根据市人大常委会2014年的重点工作安排，9月下旬，市人大常委会组织视察组，对我市深化医疗改革工作进行了专项视察。视察组在常委会副主任林济晚的带领下，先后到市三医、高楼卫生院、仙降卫生院、云江中医医院和部分村级卫生室等单位进行实地查看，并与相关单位负责人进行座谈交流。随后在人大四楼会议室先后召开了市级医疗单位、基层医疗单位、人大代表和社区居民、相关部门和部分镇街等四个层面座谈会。现将本次专项视察情况报告如下：
一、医改基本情况
1、公立医疗机构全面实施药品零差价销售。2010年10月1日开始，我市在基层医疗机构全面实施国家基本药物制度，对实施基本药物制度的基层医疗卫生机构实行了药品差价补助政策。2012年12月31日，市级公立医院实行药品零差价销售。2013年10月，将公立村卫生室（社区卫生服务站）纳入城乡居民基本医疗保障定点医疗机构管理。通过药品零差价销售，医疗费用得到有效控制，2014年1至6月份公立医院门诊均次费用196.82元、同比下降2.16 %。基层医疗卫生服务能力得到了较大提升，2013年度全年全市公立基层医疗卫生机构门急诊达到了253多万人次，同比增长12%。
2、努力推进社会力量办医工作。一是出台政策文本。2013年，出台了《关于加快推进社会资本举办医疗机构的实施意见》（瑞政发〔2013〕172号），使各项工作有章可循。二是建立工作机制。成立了由分管副市长为召集人，发改、财政、人社、卫生等16个部门负责人为成员的联席会议制度，及时研究解决工作推进过程中的问题和困难。同时安排200万元专项奖补资金和政府购买服务资金，专项用于民营医疗机构的基本建设、设备购置、学科建设、等级创建、卫技队伍建设以及所承担的公共卫生服务等奖励和补助。三是优化社会资本办医环境。放宽对社会资本举办医疗机构的审批，落实相关的税收和规费优惠，推进签约项目建设。瑞安市云江中医医院列入温州市首批引进签约的16个社会办医项目。四是完成股份制医院改制工作。2013年7月正式启动改制相关工作，2014年5月13日经市政府常务会议研究讨论通过改制方案。采用“公退民进”方式，将股份制卫生院统一改成民营医疗机构。
3、基本公共卫生服务不断规范。近年来，制订出台慢病非传染性疾病综合防控示范区创建工作方案，启动慢性病综合防控示范区创建，推进重大公共卫生妇幼项目等工作。截止9月底，建立城乡居民规范化电子健康档案110.84万余人，建档率89.27%，已建立老年人健康档案14.94万人，规范管理老年人9.28万人，规范管理率为62.12%；全市高血压病患者、糖尿病患者、重性精神病病人规范管理率都达65%以上；截止6月底，农村孕产妇住院分娩补助3297人，完成率为82.43%；增补叶酸人数4199人，完成率为69.98%。改善婚检工作环境，方便了我市适龄青年参加婚前医学检查，婚检率达到87.10%。
4、全民医保体系逐步完善。一是出台城乡居民保大病保险政策。从今年7月1日起，对个人负担的合规医疗费用超过1万元以上部分，分段按比例给予赔付补偿。二是与商业保险公司合作，改进大病救助方法，在参保人员的医疗费用审核、对定点单位的稽核监督、对外伤事故的调查认定等方面，发挥了重要的作用。三是提高医保待遇。2013年上半年，在职职工住院报销比例调整为90%，退休人员调整为95%；门诊医疗费用最高限额由原来的4000元/年调整为6000元/年。通过几年来的努力，财政补助、个人筹资、医保支出都在逐年增大，医保体系逐步得到完善。根据统计数据：近三年来，年总参保人数都达到近80万人，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项参保率在95%以上，城乡报销比例在75%以上。2012年个人筹资14211万，财政补助30683万，支出40837万；2013年个人筹资14438万，财政补助33679万，支出54774万；2014年个人筹资17407万，财政补助35168万，到10月份已支出46917万。
二、存在的主要问题
1、医改配套政策还未到位。一是部分配套政策未建立。虽然我市在2013年启动了公立医院综合改革，但实际上只是简单地实施了药品零差价和医疗服务价格调整，《瑞安市市级公立医院综合改革实施方案》确定的其他配套政策，如建立现代医疗管理制度、医保支付方式改革、建立符合医疗行业的薪酬体系等都尚未真正实施，公立医院财政补偿机制尚未建立等。二是出台配套政策不完善。如医保政策目的是缓解“看病贵”，解决“因病致贫”、“因病返贫”等方面问题。但是医保政策在拉动医疗消费，有效解决有病不医、住不起院的情况的同时，也逐渐呈现一些弊端。对患者而言，该门诊的却选择住院，该出院的却选择压床等；对医疗机构而言，作为经营性单位，必须要保持比较高的门诊和住院业务量才能维持医院的生存发展。对医生而言，就会与医院的奖惩制度和绩效考核办法进行搏弈，选择性收住病人，从而影响医疗新技术新项目的开展、疑难病人的救治，也造成医保资源的浪费。三是医疗资源配置不合理、缺乏竞争机制。医疗资源配置，东西部之间、城乡之间及公立和民办之间的差别很大。一些综合医院规模越来越大，而社会与老百姓急需的养老、护理康复、传染病、精神病等医疗机构严重不足。民营医院遭遇制度困境，发展十分困难，在我市民营医院基本属于低小散，缺乏竞争力。四是监管机制有待进一步完善。如对公共卫生工作考核重书面台账、档案等形式，但对优质规范性服务、电子建档率实质性内容缺少相应可供参考和借鉴的相关规范。如对医生职称晋升，均应先到基层医疗卫生机构服务的这一制度在实际执行过程中出现了一些问题，甚至流于形式。主要是：个人不愿意，派出单位不乐意。五是政策宣传还不到位。从视察情况看，我市对医药卫生体制改革的政策、制度宣传的深度、广度不够。如对新型城乡合作医疗的宣传多集中在介绍新型城乡合作医疗给群众带来的表面好处上，没有体现出重点，树立起群众的风险意识，使宣传大多停留在形式上。虽然我市在推行西药零差价已经多年，但是由于宣传不到位，使群众对该制度认识上出现了较大的偏差，期望值较高，群众感觉有落差。这些都影响着民心工程的落实，更影响了全市卫生事业的发展。
2、卫技人才力量严重缺乏。一是千人平均卫技人员数低于全省水平。目前，按户籍人口计算，我市每千人拥有卫技人员数6.23人（全省7.29人），每千人医师数2.66人（全省2.86人），每千人护士数2.18人（全省2.75人）。二是村级卫生室设置有待整合。村卫生室设置没有真正根据群众实际需求，设置不尽合理，并由于缺少临床医生，全市政府办村卫生室142家能够比较正常运行的103家（指一星期五天以上开诊的），剩余的基本处于不正常或停诊状态，最严重的是高楼镇共19家只5家正常运行和飞云街道7家只2家正常运行。三是医疗单位编制人事管理不尽合理。由于核定的人员编制与医院实有人员相差较大，正式工根本无法满足正常医疗需求，只好招收了相当数量的、具有相应专业资格、职称的所谓“临时工”、“钟点工”等。这部分人员财政补助不足，要靠医院自身解决，无形中增加医院的经济负担，客观上也存在“同工、同种、不同酬”的问题。特别是基层医疗单位缺编严重。目前，全市基层医疗单位核定编制1969人，在编1057人，编外人员675人。特别是部分基层医疗单位缺编严重，技术骨干匮乏，人员素质偏低，同时还存在人才流失现象。四是招聘卫技人员力度不强。特别是今年在招聘的时间节点上比周边县市区滞后，招聘到卫技人员素质相对较差。
3、基层医疗单位建设有待加强。一是基层硬件建设有待加强。部分基层医疗单位医疗用房紧张（如锦湖卫生院就是租用的）、经营场所简陋，并年久失修，危房较多（如安阳卫生院、新建的三医也出现质量问题），医疗条件较差，再加上医疗服务技术水平不高，无法满足农民日益增长的医疗卫生需求。二是基药配备有待完善。基药配备规定的品种虽多，但不常用，给患者和临床医生带来不方便，特别是慢性病患者配不到自己长期服用的药品，干脆到上级医院配药，报销率与农民的期望值也有一定的差距，这些都会使群众的满意度降低。三是医护人员工作积极性有待提高。一部分基层医疗单位由于业务量不多，医务人员之间收入差距不明显。致使医务人员的工作积极性不高，可能会出现一些医生不愿再承担医疗风险，而把原本有能力医治的病人故意往上级医院推的现象。同时现行对基层医疗单位的考核内容还包括医疗服务收入，客观造成一部分基层医疗单位要考虑经济效益，有可能导致为了完成任务，多开辅助检查，对不应该检查的病人进行了检查，加重患者的经济和身心的负担，以及医疗资源的浪费。也造成部分市级医院医务人员超负荷工作，医务人员的付出与回报不成正比，医务人员的技术和劳务价值得不到真正体现，挫伤他们的积极性，进而会通过其他办法重新推高医疗费用的增长。
4、财政保障力度有待加大。一是药品零差价补助不到位。随着药品采购执行县级医院用药目录、实行零差率、大型医疗设备的检查价格降低，病人诊疗费用下降，人民群众确实得到了实惠，但是目前，只根据公立医院医疗服务价格调整总量与药品差价总量的差额由市财政给予部分补助，2013年补助缺口达805万元。医院实际可支配收入有所下降，不能保证医院的发展动力。二是对基层医疗机构保障力度不够。基层医疗机构建设发展专项经费安排远不能满足实际需求，人员经费和人员社保缴费单位负担部分没有按实际情况核定，村卫生室运行经费保障不足，基层医疗机构人员绩效工资水平偏低，且没有正常增长机制等都严重制约了基层医疗机构发展。三是群众受惠感受不明显。由于人员经费保障力度不足，而下达的医疗任务和考核机制不够完善，基层医疗单位又得不到群众的信任，使基层医疗单位起不到分诊作用，在某种程度上会增加群众受诊费用，群众受惠感受不明显。
三、几点建议意见
1、健全医改配套政策，优化卫生资源配置。一是要结合我市经济社会发展水平和群众医疗供给需求，建立并进一步完善医改相关配套政策。二是完善区域卫生发展规划，加快优化资源配置，把城乡均衡发展放在重中之重，着力构建布局合理、资源整合、层次互补、满足需求的医疗机构体系。把公立医院发展思路由做大做强向做优做精转变，要有效控制公立医院规模盲目扩张，避免基层医疗卫生机构病人向上回流。三是进一步健全现有镇街卫生院和社区卫生服务网络，使居民不出镇街、社区就享受到优质的基本医疗服务。出台优惠政策鼓励高层次的卫生技术人员到镇街、社区卫生服务机构工作。同时要进一步规范诊疗程序，有效利用卫生资源引导病人合理就医，试点探索推行基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务模式，减轻患者医药费用负担。四是加强综合管理。要建立相关费用控制指标考核体系和公示制度，加强对各级公立医院的监管力度，引导医务人员规范医疗行为，坚持合理检查、合理治疗、合理用药，改善群众就医感受，着力提高群众满意度。五是要做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，合理引导社会预期，争取社会各界和广大人民群众的理解、支持和参与；加强医风医德建设，改善医患关系。通过宣传，鼓励先进，激励后进，保证我市医改工作平稳有序推进。
2、创新人事管理制度，增强医疗机构活力。一是推进人事制度改革，完善绩效考核机制，建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度和成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，通过医院综合改革，激发医务人员的工作热情，为医院的改革发展创造更好的内部环境。二是完善卫生人才招录制度，加大医疗机构用人自主权，对短缺专业人才的招考，应从实际需要出发确定报考条件，确保具备优秀专业素质的人才充实到我市的卫生人才队伍。积极实施优秀卫生人才奖励办法，建立人才专项资金，加大医学重点专科、学科建设扶持力度，努力提升医疗机构服务水平。三是探索建立镇街卫生院和市级医院人才合理流动机制，盘活医疗技术人才，促进人才合理流动。四是坚持公立医院的公益性，探索政事分开、管办分开工作试点，明确界定医院所有者和管理者的责权，建立现代医院法人治理结构。
3、完善卫生软硬件设施，提高医疗服务质量。一是建立和完善基层卫生队伍培训制度。采取有效措施，由市级医疗卫生机构为镇街卫生院和村卫生室业务人员进修实习提供优惠条件，有计划、有步骤地对现有卫生人员进行培训，促进基层医疗机构提高服务能力。二是建立稳定农村卫生队伍的保障机制。从培养、引进和稳定等方面采取必要的措施，切实解决人员编制和工资待遇等问题。加大对现有人才的培养力度，使人才能够“引得进、留得住、提得高”，从根本上解决镇街卫生院人才缺乏的问题。三是针对我市目前部分镇街卫生院设施落后的状况，市政府继续加大对镇街卫生院的医疗设备建设投入力度，以解决卫生院的设备、设施、技术等难题，为基层卫生院创造良好的就医环境。
4、强化政府主导责任，完善财政投入机制。一是政府应发挥主导作用，充分协调卫生、发改、财政、人事社保等部门紧密配合。建立政府对公立医院长效的、稳定的财政投入机制。财政要统筹安排用于符合规划的基本建设、大型设备购置、重点学科发展和政策性亏损补偿等资金。尽量落实或者安排专项预算资金补足我市公立医院药品实行零差率销售后的资金缺口。对公立医院承担的自然灾害、突发公共卫生事件医疗救治、基层医疗卫生机构人员的技术培训、下派医生支援基层、路倒病人救助等支出，政府要按实核定给予政策性补助。二是要进一步完善政府对基层医疗卫生机构的投入机制，保障其基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费等。要将乡镇公共卫生经费单列，不宜与其他补偿经费一起综合预算。三是要进一步强化城乡居民基本医疗保险基金管理，确保基金平稳运行。既要防止“收不抵支”，也要防止结余过多。补偿方案的调整，需在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，进行科学测算，受益面的扩大和保障水平的提高要与基金承受能力相适应。
